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Ulteriori domande e risposte sono raggruppate sotto i seguenti titoli:
1. Informazioni preliminari, definizioni e fisiologia
Cos'è l'ipertensione?
Ipertensione è il termine medico utilizzato per descrivere valori elevati della pressione del sangue. Non si tratta di un termine del tutto appropriato, poiché suggerisce che i valori elevati sono causati esclusivamente da stress, o "tensione", il che non è vero. Lo stress e l'ansia possono causare un aumento, di solito transitorio, della pressione del sangue, che tuttavia ritorna sui valori normali una volta cessato lo stato di stress. Di conseguenza, in questo documento verrà utilizzato il termine "pressione alta" anziché "ipertensione".
Quali sono i sintomi della pressione alta?
I sintomi associati a valori alti della pressione del sangue non sono numerosi e il solo metodo che consente di stabilire se si soffre di pressione alta è la misurazione diretta.
È un problema comune?
La pressione alta è un disturbo di proporzioni quasi epidemiche in tutto il mondo. Si tratta della condizione cronica più comune osservata dalla maggior parte dei medici nell'esercizio della loro professione. È stato stimato che nei paesi occidentali tra il 15% e il 20% della popolazione adulta soffre di pressione alta. Poiché la pressione del sangue aumenta con l'età, valori molto elevati in un bambino di dieci anni possono essere considerati normali in un anziano di settanta anni.
La pressione alta è un disturbo relativamente raro nell'infanzia, ma estremamente comune nella vecchiaia. Tra la popolazione giovanile, gli uomini sono soggetti a questo disturbo più delle donne. Con l'età la differenza tra i sessi diminuisce e circa il 40% di uomini e donne tra i 55 e i 65 anni presentano valori della pressione del sangue più alti del normale a un esame iniziale. Oltre i 60 anni, la possibilità che si soffra di pressione alta è elevata.
La pressione alta durante la gravidanza è un problema particolare: si può tuttavia affermare che, se si registrano valori alti di pressione del sangue negli ultimi mesi della gravidanza e tali valori erano assenti in precedenza, è probabile che il disturbo cessi dopo il parto.
Sintomi della pressione alta?
Circa il 50% delle persone con valori alti della pressione del sangue non sanno di avere questo problema. Nella maggior parte dei casi non esistono sintomi rivelatori e le persone affette da questa condizione non lamentano alcun sintomo. Ciò significa che la pressione alta viene di solito diagnosticata per caso, ad esempio durante un controllo medico di routine richiesto da una compagnia di assicurazioni o da un datore di lavoro. In altri casi il medico effettua la misurazione della pressione quando ci si trova nel suo studio per problemi del tutto diversi, ad esempio un raffreddore o un mal di schiena.
Se il medico non effettua questo controllo, è consigliabile chiedere di sapere quale sono i propri valori di pressione del sangue e la misurazione richiederà solo un paio di minuti. Prendere nota dei valori riscontrati è importante, poiché può essere utile avere queste informazioni in futuro. Se la pressione è su livelli normali, il medico probabilmente consiglierà di effettuare la successiva misurazione non prima di dodici mesi. Se, al contrario, i valori sono più alti del normale, ascoltate attentamente i consigli del medico e chiedete spiegazioni per qualsiasi dubbio.
Cosa significa?
Una delle prime cose da chiarire è il significato esatto del termine "pressione alta" o "ipertensione", come il disturbo è anche noto. Il medico usa questi termini regolarmente ed è noto che si tratta di due sinonimi che possono essere utilizzati con lo stesso significato. Credo che sia meglio non utilizzare il termine ipertensione, poiché suggerisce un legame con lo stress (la tensione). Preferisco pertanto parlare di pressione alta e tendo a considerarla come un fattore di rischio, piuttosto che una malattia vera e propria, sebbene possa causare malattie molto gravi se non curata.
La pressione del sangue è rappresentata da due componenti: durante la contrazione del cuore la pressione è su valori massimi, mentre nella fase di rilasciamento del cuore la pressione è su valori minimi. L'unità di misura utilizzata internazionalmente per la pressione del sangue sono i millimetri di mercurio (mmHg). Se il medico misura la pressione del sangue e rivela, ad esempio, valori di 160 e 110, probabilmente annoterà questi valori come 160/110mmHg. Il medico può inoltre effettuare una misurazione con il paziente disteso, poiché la pressione del sangue varia con la posizione, in particolare in caso di assunzione di alcuni farmaci. La pressione varia inoltre da persona a persona ed è pertanto difficile definirne i valori normali.
L'importanza di sapere
La percentuale piccola ma significativa di persone che si rivolgono a un medico quando già accusano i sintomi di serie complicazioni derivate da valori elevati della pressione del sangue dimostra l'importanza del rilevamento a scopo preventivo. In molti casi, gli episodi di ictus occorrono in persone la cui pressione alta non è mai stata curata efficacemente; a volte queste persone non hanno mai neanche misurato la propria pressione del sangue. Allo stesso modo, la maggior parte dei medici può riferire di pazienti che hanno sofferto di un infarto o di insufficienza renale che si sarebbero potuti evitare con una cura della pressione alta.
Gli episodi più gravi di ictus possono essere letali o lasciare una persona gravemente disabile e incapace di badare a se stessa. La dipendenza del paziente è un grave onere per i familiari ed è facile immaginare le conseguenze economiche in situazioni dove non si è più in grado di sostentare la propria famiglia a 50 anni di età.
Cosa fare?
Se non si è mai misurata la pressione del sangue, è ovviamente consigliabile chiedere al proprio medico di effettuare questo controllo alla prima occasione utile.
Alcuni sintomi sono a volte associati alla pressione alta ma, come detto, questa condizione di per sé raramente causa sintomi. L'occorrenza di mal di testa, capogiri, senso di spossatezza o sanguinamento del naso non necessariamente indica la presenza di pressione alta. È comunque consigliabile segnalare questi sintomi al medico, che può quindi decidere di misurare la pressione, pur tenendo conto che tali episodi sono quasi altrettanto frequenti in persone con valori di pressione normali.
Consideriamo comunque il caso in cui, anche se ci si sente in forma e in perfetta salute, il medico abbia riscontrato valori elevati della pressione del sangue. Una delle prima domande che ci si pone è relativa all'esatta natura della pressione alta.
2. Conseguenze della pressione alta
Perché preoccuparsi di misurare la pressione del sangue?
La pressione alta causa, in maniera silenziosa, danni non trascurabili ai vasi sanguigni e al cuore. Se non viene curata, il danno si aggrava con il tempo causando infine un ictus o un infarto. Queste gravi complicazioni insorgono in età più giovane per chi soffre di pressione alta rispetto alle persone che hanno una pressione del sangue su livelli normali.
È possibile prevenire un ictus o un infarto?
La risposta è SÌ. Il motivo per cui un medico desidera rilevare se un paziente è affetto da pressione alta è che, come ampiamente dimostrato, riportando la pressione del sangue su valori normali i danni al sistema cardiovascolare possono essere arrestati e diventare reversibili, in tal modo prevenendo o almeno posticipando un ictus o un infarto. È necessario agire anche su altri fattori di rischio, come il colesterolo alto, il fumo e l'obesità.
3. Cause della pressione alta
Quali sono le cause della pressione alta?
Nel 90% dei casi la pressione alta non può essere addebitata a una causa dimostrabile. In genere, questa condizione medica è determinata geneticamente, ovvero esiste una tendenza ereditaria spesso osservabile in familiari che soffrono o hanno sofferto di pressione alta. In un numero ridotto di casi è possibile identificare una causa tramite particolari tecniche investigative. Il problema può risiedere nei reni o nel sistema endocrino, ovvero le ghiandole che producono gli ormoni che regolano la pressione del sangue, ma nella maggior parte dei casi non esiste una causa evidente.
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4. Misurazione della pressione del sangue
Come si misura la pressione del sangue?
La pressione del sangue si misura con uno strumento chiamato sfigmomanometro. Lo sfigmomanometro tradizionale è costituito da un manicotto che viene avvolto attorno al braccio del paziente e gonfiato a una determinata pressione mediante una pompa a mano. I valori della pressione sono letti in una colonnina di vetro contenente mercurio. Al rilascio di pressione nel manicotto, è possibile udire alcuni suoni tramite uno stetoscopio posizionato sull'arteria brachiale (un'arteria frontale del braccio): si tratta della pressione sistolica corrispondente alla fase di contrazione del cuore. Allo scomparire dei suoni, viene raggiunta la pressione più bassa, o pressione diastolica, corrispondente alla fase di rilasciamento del cuore. I dispositivi automatici per la misurazione della pressione del sangue stanno soppiantando i metodi tradizionali ed è possibile che il proprio medico utilizzi uno di questi dispositivi o consigli al paziente di effettuare la misurazione per conto proprio tramite un dispositivo automatico.
Procedura medica per la misurazione della pressione.
Quando si chiede al proprio medico di misurare la pressione del sangue, viene di solito utilizzato uno sfigmomanometro. Il medico o un infermiere effettuano la misurazione della pressione del sangue come segue:
- È necessario riposare per cinque minuti prima della misurazione
- Evitare di fumare o ingerire caffeina per 30 minuti prima della misurazione
- Sedersi con i piedi in posizione orizzontale sul pavimento e appoggiando bene la schiena
- Appoggiare il braccio su un tavolo e accertarsi che sia al livello del cuore
- Il medico sceglierà il manicotto più adatto alle dimensioni del braccio, per evitare misurazioni per difetto, se il braccio ha una circonferenza superiore alla norma, o per eccesso nel caso in cui la circonferenza del braccio sia piccola
- Se il medico utilizza un dispositivo automatico anziché uno sfigmomanometro a mercurio, è importante che l'accuratezza del dispositivo sia stata verificata a fondo
- Verranno effettuate almeno tre misurazioni a intervalli di due minuti l'una dall'altra
Se i valori di pressione del sangue rientrano nella norma, il medico rassicurerà il paziente e consiglierà di effettuare un nuovo controllo il prossimo anno, poiché la pressione aumenta con l'età. Se invece i valori di pressione riscontrati sono elevati, il medico probabilmente chiederà di tornare per effettuare una nuova misurazione. Se la seconda misurazione fornisce gli stessi risultati, potrà essere chiesto di sottoporsi a ulteriori analisi, tra cui il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa in un periodo di 24 ore (ABPM). In tal modo il medico potrà stabilire se la pressione è costantemente alta oppure se gli alti valori registrati sono dovuti a particolari circostanze (ipertensione da camice bianco). In quest'ultimo caso, il medico rassicurerà il paziente chiedendo di tornare entro un anno per un nuovo controllo.
Se a parere del medico il paziente soffre di pressione alta, è possibile che vengano chiesti ulteriori accertamenti e che venga proposta una terapia a base di farmaci.
Dove posso effettuare un monitoraggio pressorio nelle 24 ore?
dabl e’ un’azienda che opera a livello internazionale e anche in Italia sono tante le farmacie che, aderendo al nostro servizio, sono ora in grado di proporre ai propri clienti un esame cosi’ importante. Per effettuare un monitoraggio della pressione arteriosa (anche chiamato ABPM o Holter Pressorio) non occorre la prescrizione da parte del medico, potete semplicemente recarvi nella farmacia piu’ vicina e chiedere in noleggio l’apparecchio che effettuera’ le misurazioni per 24 ore consecutive. Il giorno seguente il farmacista scarichera’ i dati raccolti nel sistema dabl e vi consegnera’ i risultati che potrete portare al vostro medico di base.
Sono diverse le farmacie che offrono il servizio di holter pressorio tramite dabl e siamo ormai presenti in tutta Italia. Inviateci una e-mail per sapere qual’e’ la farmacia a voi piu’ vicina.
Quali valori indicano una pressione alta?
Oggi si tende a non sopravvalutare l'importanza di sporadiche misurazioni della pressione del sangue, quali quelle effettuate alle prime visite mediche. È infatti noto che queste misurazioni possono registrare valori elevati di pressione a causa dell'ansia del paziente e che la pressione può scendere a livelli normali dopo la visita medica. Questo fenomeno è chiamato "ipertensione da camice bianco". Per tale motivo, il medico chiederà di misurare la pressione varie volte e probabilmente vorrà verificare l'andamento dei valori nell'arco delle 24 ore, tramite il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa (ABPM), prima di completare la diagnosi o prescrivere una cura. La pressione del sangue viene in genere definita normale se i valori di pressione sistolica sono inferiori a 140mmHg e quelli di pressione diastolica sono inferiori a 90mmHg. Questi valori sono inferiori nel caso di monitoraggio ambulatoriale della pressione. Nel caso di pazienti diabetici o con malattie cardiovascolari, ad esempio se si è sofferto di un infarto o di un ictus, è molto importante riportare questi valori su livelli normali e, se possibile, il medico proverà ad abbassarli fino alla soglia minima di normalità. Il migliore livello di pressione del sangue è quello più basso che può essere tollerato senza alcun effetto collaterale.
5. Ipertensione da camice bianco
Cos'è l'ipertensione da camice bianco?
L'ipertensione da camice bianco si verifica nel 20% delle persone con pressione alta. In queste persone vengono rilevati valori elevati della pressione del sangue solo in presenza di un medico o di un infermiere oppure in ospedale. I valori tornano su livelli normali quando il soggetto lascia lo studio medico o l'ospedale. La "reazione da camice bianco" descrive pertanto i soggetti che in ambienti clinici manifestano valori più elevati di pressione del sangue rispetto ad altri ambienti. Questa condizione è stata osservata grazie allo sviluppo di dispositivi in grado di misurare la pressione del sangue nell'arco delle 24 ore. Pertanto il medico può chiedere di effettuare questo tipo di analisi, nota come monitoraggio ABPM, per verificare se i valori elevati riscontrati con misurazioni tradizionali sono effettivamente presenti.
L'ipertensione da camice bianco è innocua?
Sebbene l'ipertensione da camice bianco non sia un fenomeno normale (poiché non viene riscontrata in tutti i soggetti), il rischio per chi è affetto da questa condizione è significativamente minore rispetto ai pazienti con pressione stabilmente alta. Tuttavia, con l'età queste persone possono soffrire di pressione alta. Pertanto, una volta diagnosticata la presenza di ipertensione da camice bianco, può non essere necessario fare ricorso immediato a farmaci, ma esiste il rischio che più avanti negli anni la pressione si stabilizzi su valori alti. È pertanto importante misurare ogni anno la pressione del sangue. Occorre naturalmente anche agire in presenza di altri fattori di rischio.
6. Fattori di rischio
Quali sono i fattori di rischio?
È un fatto riconosciuto che il sistema cardiovascolare (ovvero il cuore e i vasi sanguigni) sia esposto ad alcuni rischi tipici dell'ambiente circolatorio, in misura simile ai rischi tipici dell'ambiente esterno cui siamo esposti quotidianamente. Questi fattori di rischio sono:
- Ereditarietà
- Fumo
- Età
- Abuso di sostanze alcoliche
- Pressione del sangue alta
- Dieta troppo ricca di sale
- Livelli alti di colesterolo nel sangue
- Obesità
- Diabete mellito
- Mancanza di esercizio fisico
- Stress
- Alcuni farmaci
Cosa fare per limitare questi rischi?
In breve, è possibile fare molto, a volte molto di più di quanto un medico possa fare. Si tratta semplicemente di identificare i rischi a cui si è esposti e provare a ridurli. È consigliabile controllare i livelli di colesterolo e zucchero nel sangue in caso questi non rientrino nella norma. Spesso la pressione alta è associata a elevati livelli di colesterolo. Ridurre inoltre il consumo di sale, non fumare, assumere bevande alcoliche solo in quantità modiche, svolgere regolarmente attività fisica e, se si hanno problemi di peso, provare a dimagrire per tornare al peso forma. Sebbene il ruolo dello stress sia più discutibile, è consigliabile svolgere pratiche di rilassamento.
Qual è il rischio effettivo associato al colesterolo?
È stato dimostrato in maniera definitiva che la pressione alta rappresenta un grave rischio per l'insorgere di malattie del sistema arterioso e che l'abbassamento dei livelli di colesterolo riduce il rischio di infarto e ictus. Come nel caso della pressione alta, spesso la presenza di livelli alti di colesterolo in un paziente è in linea con la presenza di malattie cardiovascolari già osservate in altri membri della famiglia. Sono disponibili alcuni farmaci, detti statine, in grado di abbassare i livelli di colesterolo, ma in genere il medico chiede per prima cosa di cambiare dieta riducendo l'assunzione di cibi ricchi in colesterolo, principalmente i prodotti caseari, il pollame e i frutti di mare.
Qual è il rischio effettivo associato al fumo?
In breve, il rischio è molto grave e probabilmente tanto importante quanto la pressione alta. Se si fumano 20 sigarette al giorno e si soffre di pressione alta, smettere di fumare potrebbe in teoria dimezzare il rischio di malattie cardiovascolari. Se è troppo difficile smettere, provare almeno a ridurre il numero di sigarette a 10 al giorno.
Qual è il rischio effettivo associato al sale?
Le ricerche effettuate stanno dimostrando in maniera sempre più chiara che il sale è un fattore di rischio importante tra le cause della pressione alta. Poiché la nostra dieta alimentare è di solito ricca di sale e colesterolo, è consigliabile non aggiungere sale al cibo e verificare il contenuto di sale nei cibi acquistati. Il cosiddetto "cibo spazzatura" può avere un contenuto in sale molto elevato.
Qual è il rischio effettivo associato al peso?
Poiché chi ha problemi di peso ha anche una pressione del sangue più alta rispetto a una persona magra, una dieta dimagrante può aiutare ad abbassare la pressione. Nel caso di persone obese può essere difficile misurare la pressione del sangue in maniera accurata a causa dell'elevata circonferenza del braccio.
Qual è il rischio effettivo associato all'alcool?
È più difficile curare la pressione alta in persone che assumono notevoli quantità di alcool. Se il consumo di alcool è moderato, circa 20 unità a settimana per gli uomini e 14 unità a settimana per le donne, in genere non si hanno effetti sulla pressione del sangue.
Pressione del sangue e diabete?
Spesso i pazienti diabetici hanno anche valori elevati di pressione del sangue. In questi casi è molto importante che la pressione del sangue sia tenuta rigorosamente sotto controllo, poiché i danni causati dalla pressione alta sono accentuati dalla presenza del diabete. Il medico in questi casi prescrive pertanto una terapia efficace per controllare non solo il diabete, ma anche la pressione alta.
È importante svolgere attività fisica?
La maggior parte delle persone affette da pressione alta può condurre una vita perfettamente normale prestando attenzione ai fattori di rischio e in alcuni casi facendo ricorso ai farmaci. Pertanto, sia che si conduca una vita attiva o sedentaria, il medico consiglierà di dedicare tempo all'attività fisica. Le prove a sostegno dell'effetto preventivo dell'esercizio fisico sulle malattie cardiovascolari non sono convincenti come nel caso dei fattori di rischio già discussi, ma l'esercizio viene incoraggiato per migliorare la sensazione di benessere e nel quadro del programma di modifica dei fattori di rischio.
7. Esami di verifica della pressione alta
Quali esami verranno effettuati?
Per prima cosa il medico curante raccoglierà dati sul paziente e lo esaminerà. Si verrà sottoposti a un esame delle urine e del sangue, per escludere malattie renali e diabete mellito, e a un esame del sangue a digiuno per stabilire i livelli ematici di colesterolo e degli altri grassi. Il medico potrà chiedere di indossare un piccolo dispositivo per il monitoraggio della pressione nell'arco di 24 ore o di effettuare la misurazione della pressione per conto proprio a casa. Si verrà inoltre sottoposti a un elettrocardiogramma e in alcuni casi a un'ecocardiografia, allo scopo di verificare lo stato delle arterie coronarie e le dimensioni del ventricolo sinistro del cuore, che pompa il sangue nelle arterie e può ingrandirsi per contrastare l'effetto della pressione alta. Se il medico ritiene che la pressione alta possa essere dovuta a un problema di diversa natura, può chiedere al paziente di sottoporsi a visite specialistiche. Ciò viene ritenuto necessario solo in un numero limitato di persone affette da pressione alta.
8. Cura della pressione alta
È necessaria una cura a base di farmaci?
Ciò dipende dai livelli di pressione registrati e in alcuni casi anche dagli effetti dell'aumento della pressione sul cuore e sui vasi sanguigni. Occorrerà tenere conto anche di altri fattori, ad esempio la tendenza ereditaria e la presenza di altri rischi quali il fumo, i problemi di peso o il diabete.
Perché fare ricorso alle pillole?
Se un medico prescrivesse un farmaco che annulla gli effetti dell'invecchiamento, non si avrebbe alcun dubbio sulla sua utilità. È esattamente questo l'effetto dei farmaci per l'abbassamento della pressione del sangue: essi impediscono l'invecchiamento precoce del sistema cardiovascolare, essenziale per la salute del cervello, del cuore e di ogni altro organo. Si provi pertanto a considerare questi farmaci come un'utile misura preventiva contro l'invecchiamento precoce, anziché come la cura di una malattia. Preferisco parlare della pressione alta come di un fattore di rischio, piuttosto che di una malattia vera e propria, e trattare chi è affetto da questa condizione non come paziente, ma come una persona esposta a un fattore di rischio per il futuro. Questo fattore può essere reversibile, prevenendo così l'invecchiamento del sistema cardiovascolare, ma può causare malattie molto gravi se non viene contrastato in maniera efficace.
Quali farmaci verranno prescritti?
Potrebbe non essere necessario ricorrere ad alcun farmaco, poiché a volte può essere sufficiente intervenire solo sui fattori di rischio, in particolare in presenza di una pressione del sangue solo moderatamente elevata. Tuttavia, se è necessario ricorrere a un farmaco, sono a disposizione dei medici diverse classi di prodotti. La scelta dovrà tenere conto di alcuni fattori, quali i livelli effettivi di pressione del sangue e la presenza di asma, malattie cardiache, diabete o gotta. In tali casi alcuni farmaci sono particolarmente efficaci, mentre altri sono controindicati.
Con quale frequenza vanno assunti questi farmaci?
Nella maggior parte dei casi, i farmaci per l'abbassamento della pressione hanno un'efficacia prolungata per 24 ore, pertanto basterà prendere una pillola al mattino.
Sarà necessario fare ricorso a più pillole?
In genere sarà sufficiente prendere una pillola al mattino, ma nei casi particolarmente gravi o tenaci di pressione alta potrebbe essere necessario ricorrere a più farmaci. I risultati di alcune ricerche mostrano che dosi ridotte di due farmaci per l'abbassamento della pressione producono risultati migliori dell'uso di uno solo di tali farmaci. Vengono pertanto comunemente utilizzate preparazioni, di solito sotto forma di una pillola al giorno.
Quali sono gli effetti collaterali di questi farmaci?
Tutti i farmaci possono causare effetti collaterali, ma i farmaci per l'abbassamento della pressione sono stati notevolmente perfezionati negli ultimi dieci anni e sono in grado di esercitare la loro azione senza effetti indesiderati. Tuttavia, poiché la reazione ai farmaci varia da persona a persona, in un numero ristretto di casi l'uso di farmaci per l'abbassamento della pressione provoca altri sintomi. È importante che il paziente informi il proprio medico di eventuali effetti collaterali e non decida invece di soffrire in silenzio o interrompere il trattamento. Solo così sarà possibile prescrivere un altro farmaco privo di effetti indesiderati.
Ci sono effetti sulla vita sessuale?
È possibile, per due ragioni. Per prima cosa, la pressione alta può ridurre il desiderio sessuale. Inoltre alcuni farmaci per l'abbassamento della pressione possono ridurre la libido. In questi casi, bisogna parlarne apertamente con il proprio medico.
Come è possibile valutare l'efficacia della cura?
Sono a disposizione dei medici quattro metodi per verificare l'efficacia dei farmaci per l'abbassamento della pressione. Per prima cosa è possibile misurare la pressione alle visite mediche successive, anche se a causa della reazione da camice bianco le indicazioni fornite potrebbero non essere accurate. In alternativa, il paziente può misurare la pressione del sangue autonomamente a casa per una stima più ampia dell'abbassamento dei valori in un periodo di tempo. Il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa in un periodo di 24 ore (ABPM) rappresenta l'esame più completo dell'efficacia dei farmaci assunti, in particolare se è possibile confrontare i valori con quelli precedenti alla cura. Questo monitoraggio consente inoltre di valutare l'efficacia del farmaco nell'arco delle 24 ore e identificare abbassamenti eccessivi della pressione del sangue. Infine, il medico può valutare l'efficacia a lungo termine della terapia tramite esami come l'ecocardiografia, che consentono di verificare se gli effetti sul sistema cardiovascolare già osservati prima dell'impiego di farmaci, quali l'ingrandimento del ventricolo sinistro, non sono più presenti in una fase avanzata della terapia stessa.